“膝关节磨损 该换膝还是保膝”

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膝关节疼痛、肿胀、僵硬、上下楼梯疼痛加剧，坐下后站起时膝部不适，在生活中，许多中老年人受到膝关节症状的困扰。 如果不及时治疗，会逐渐加重，出现膝关节内、外翻畸形，屈伸活动受限，可能成为障碍。 这就是膝关节骨性关节炎。

根据中国每年发布的《中国骨关节炎防治白皮书》数据，国内目前约有1.5亿人患有骨关节炎，其中多数人患有膝关节骨性炎症，65岁以上的人中约有46%患有不同程度的骨关节炎。 如此巨大的患者，是什么原因导致膝关节骨性关节炎的？ 患者应该怎样选择治疗方案？ 日常生活中该怎么保养呢？

原因是骨骼差异沉降

以前的医学研究认为膝关节骨性关节炎是关节软骨磨损引起的，为什么老年人的关节软骨更容易磨损？ 原因很久不清楚了。 日前，我国科研团队根据膝关节解剖学、生物力学、影像学和临床研究发现，骨质疏松是导致膝关节骨性关节炎发生和快速发展的重要原因，提出了骨骼差异沉降理论，说明了膝关节骨性关节炎的发病过程和机理。

人体骨骼一旦发生骨质疏松，疏松的骨骼在体重负荷下就会出现微小骨折，这些微小骨折每天都会累积，引起骨骼塌陷、关节变形等病变，发生差异性沉降。 其中，脊柱、胫骨近端等部位差异沉降最为明显和典型。 胫骨内外侧平台的差异沉降导致膝关节内侧软骨受压超过阈值，逐渐变薄、退变、关节研磨加重，引起膝关节骨性关节炎。

差异沉降又称不均匀沉降，是物体在重力作用下发生的力学现象，在自然界普遍存在。 例如路面塌陷，房屋向一侧倾斜等，都是不均匀的沉降现象。 胫骨平台这种不均匀沉降的力学现象，就像房子的一半地基是石头，另一半地基是土，变长了一样，由于土的承载能力弱和外力因素的影响，房子向土的一侧倾斜。

在体重载荷的长时间作用下，人体骨骼会发生不同程度的沉降。 如果发生在胫骨近端，胫骨平台的内侧受到人体载荷的2/3，外侧平台受到1/3，而且外侧平台由几乎不发生骨质疏松的腓骨支撑。 因此，内侧平台发生骨骼骨质疏松，发生不均匀沉降，高度下降后，两侧失衡改变了平台的应力分布，更加不均衡，加剧了内侧软骨的磨损，诱发膝关节骨性关节炎。

改变膝盖是唯一的选择吗？

对于中早期膝关节病变的患者，一般可以使用保守治疗方法。 例如，用非甾体类抗炎药、理疗、休息等方法缓解疼痛，但病情有可能恶化。 对于保守治疗无效的患者，只能选择昂贵的换膝术吗？

目前，膝关节骨性关节炎的手术治疗方案不仅仅是人工膝关节置换的选择，换膝或保膝也因病而异。 更换膝盖是指用人工关节置换发生病变的膝关节，保护膝盖是指保存患者的膝关节，腓骨截骨术和胫骨内侧截骨术结合使用，接受间隔物移植术等微创手术治疗疾病。 那么，这两种治疗方法各有优劣？ 患者应该怎么选择？

以膝关节置换为代表的换膝手术经过几十年的快速发展，已经成熟，但也有换膝手术骨量多、创伤大、价格也比护膝手术高、术后恢复长、手术后活动受限、无法完全恢复的患者。 目前常用的膝关节假体有一定的采用寿命，预期寿命时间长的患者可能需要进行第二次手术。 护膝手术在治疗中也取得了确切的疗效，并发症的风险也很低，越来越受到学术界的重视。 建议对非晚期患者来说，护膝治疗是首要手段。

目前用于保膝的腓骨截骨术和胫骨近端截骨配合平衡吸收隔物移植术，通过切断腓骨恢复差异沉降的胫骨内外侧平台的平衡，胫骨近端内侧吸收隔物修正力线，不做关节置换术。 国内也有自主开发的膝关节平衡支撑吸收性垫片，这是吸收性垫片，由ⅰ型胶原和羟基磷灰石聚合而成，开创了将吸收性材料用于膝关节整形手术的先河。

该护膝手术通过矫正胫骨平台发生的差异沉降，使变形的内外侧平台恢复平衡状态，达到了保存患者自身膝关节、改善膝关节功能、缓解疼痛的目的。

护膝方案具有创伤小、患者可在短时间内自由恢复、膝关节功能基本恢复正常等优点，但不适用于终末期骨关节炎、关节不稳定或韧带松弛的患者。 这部分患者必须根据病情选择合适的治疗方法。

不要无视保护膝关节的警告信号

既然膝关节骨性关节炎患病率这么高，严重影响了中老年人的生活质量，应该如何预防？ 要点是注意膝关节发出的警告信号。

30岁至40岁之间，大部分人髌骨软骨已经早期发生轻度磨损，出现脆弱期，短期膝关节疼痛，持续数周至数月，这是膝关节发出的警告信号。 但是髌骨软骨没有神经分布，所以在全层磨损之前脆弱期只发出一次警报信号，有些人没有注意到。 如果不在这个时期进行激烈的运动的话，从这个时期开始就不能像想象的那样采用膝关节了。

40多岁到50多岁的人，走远路后膝关节内侧很容易弹性，用手揉了揉，放松了。 这个警告信号表明膝盖内侧半月板有可能退化。 由于半月板上分布着神经，在退变的过程中可以感到疼痛。 他警告人们，这种现象的到来应该开始保养关节。

50岁以后，有些人膝关节会有明显的疼痛。 因为髌骨软骨的采用寿命到了，软骨全层磨损，发生了关节炎。 此时的警告信号是警告人们应该节约关节，减少剧烈运动，特别是楼梯和爬山，必要时使用拐杖减轻膝关节上的压力。

如果发现膝关节这个警告信号，应该开始从运动、饮食、补充关节软骨营养成分等全方位观察保护膝盖。 如果关节有疼痛、肿胀，必须在疼痛能承受的范围内轻轻运动，以免登山和爬大楼等损伤膝关节的运动。 饮食方面，请控制含有大量草酸的菠菜、西红柿、红薯、芹菜等，不要产生草酸钙而使钙流失。

膝关节骨性关节炎是一种慢性疾病，治疗时间长，并不意味着不痛就能治好，患者必须听从医生的建议配合治疗。 另外，保持积极健康的心情非常重要，也有助于治疗。

(作者:张英泽，中国工程院院士，中华医学会骨科学分会主任委员，河北医科大学第三医院院长)