“早筛+早诊+早治，让女性远离“两癌”威胁”

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编辑的话

女性的健康关系着民族的未来，而乳腺癌、宫颈癌作为世界女性恶性肿瘤的第一、第二杀手，严重影响着广大女性的健康。 最新数据显示，年全国女性乳腺癌新发病例占女性恶性肿瘤发病的17.10%，居女性恶性肿瘤发病之首，每年约30.4万人。 年，中国宫颈癌新发病例上升至10.643万，死亡病例上升至47.7万，中国每年约宫颈癌新发病例上升至13万。

北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠教授指出，两种癌症筛查的早发现、早诊断、早治疗对乳腺癌、宫颈癌的预防和5年生存率的提高极有价值，目前我国乳腺癌患者的5年生存率达到83.2 %。 2009年新医改深化后，国家卫健委和全国妇联共同对农村妇女进行了双癌检测，并对农村地区35~64岁的适龄妇女进行了双癌检测。 10年来，宫颈癌检查近1亿人，乳腺癌检查超过3千万人，检出宫颈癌和癌前病变17.7万例，乳腺癌和癌前病变1.6万例，效果显著。

我国在《妇女快速发展纲要》(~)中提出，将女性乳腺癌、宫颈癌筛查率提高到80%，确定并提出健康的中国行为，到2022年，两癌检测将覆盖80%的县，2030年覆盖90%。 但是，由于各种现实的制约，不筛查两种癌症的人还很多，我国宫颈癌筛查的覆盖率还不到40%。 魏丽惠教授警告说，一个女性一生可以一次性预防50%的宫颈癌，防癌意识非常重要。 并且各级妇幼保健机构、综合医院、妇联和社会组织要多方合作，建立多元立体的双癌综合防治系统，引进一点医学人工智能技术提高肿瘤筛查的准确性，进一步扩大双癌检测的覆盖面。

在医学科技飞速发展的这个时代，未来将有更多的乳腺癌、宫颈癌筛查和治疗新模式应用于临床，今年世卫组织提倡2030年全球消除宫颈癌，通过两癌的早期规范化筛查和诊治，将乳腺癌

我国乳腺癌患者的5年生存率达到83.2%

早期筛查+新技术，女性战胜乳腺癌杀手不是梦想

■中国妇女报中国妇女网记者彭艺

根据2019年中国临床肿瘤学会乳腺癌年会的数据，目前中国乳腺癌患者的5年生存率达到了83.2%，在过去的10年中提高了7.3%，患者的生存时间明显延长。 随着医疗技术的进步，乳腺癌现已成为临床上治疗方法最多、疗效最高的实体肿瘤之一，研究数据显示，从1989~年开始，女性乳腺癌死亡率降低了39%。

解放军总医院第五医学中心教授江泽飞指出，乳腺癌诊治在我国经过40多年的变迁，近年来整体治疗水平有所提高，特别是在大城市专科医院的治疗，基本上接近西方最发达、最先进的医疗水平。 关于乳腺癌的治疗，第一是早期诊断较多；第二是手术和放疗也越来越标准化；第三是药物治疗的多样性，包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗，疗效更好，使更多患者受益于治疗。

乳腺癌早期筛查早期诊断早期治疗，可提高5年生存率

根据2007年国际癌症研究机构调查的最新数据，乳腺癌在全球女性癌症中发病率为24.2%。 国家癌症中心于2019年1月公布了最新的全国癌症统计数据，全国女性乳腺癌新发病例占女性恶性肿瘤发病的17.10%，居女性恶性肿瘤发病首位，每年约30.4万人。

在乳腺癌中，0期和I期的患者和4期的患者不同，5年生存率非常高。 乳腺癌防控的重要战略之一是筛查。 通过筛查的早期发现、早期诊断、早期治疗，对提高乳腺癌的5年生存率极有价值。 通过早期筛查，可以提高早期诊断率，提高治愈率，最终降低死亡率。 在欧美发达国家、日本、韩国，早期发现的I期乳腺癌占40%~50%，而在我国不足20%，这是我国乳腺癌患者长期生存率不高的最重要原因。

目前，我国乳腺癌的早期筛查，技术上与国际水平相当，但中青的早期筛查意识还很低，需要科学普及和社会各界的合作。

从20世纪70年代开始，欧美发达国家已经开始在全球进行乳腺癌筛查，他们的首要筛查手段是以钼靶为主，也就是x射线筛查，制定了较完整的领域标准。

中国科学院肿瘤医院内科副主任、乳腺癌指南专家委员会秘书长马飞说，中国女性乳腺相对致密，体积相对较小。 x光对西方乳腺疏松症的人来说效果很好，灵敏度可达98%，但由于乳腺比较致密，中国女性对x光的灵敏度只有48%。

另外，我国乳腺癌患者发病年龄通常早于欧美，我国女性乳腺癌发病高峰期在45~55岁区间，越年轻患者乳腺越致密，只依赖钼靶筛查有漏诊风险。 因此，对于中国女性来说，超声波检查在敏感性方面可能优于x线，在x线检查中，超声波筛查手段也不容忽视。

而且，对中国女性来说，在筛查未完全普及的情况下，自测仍然是早期发现乳腺癌的重要手段，可以唤起广大女性对自身健康的关注。

互联网和人工智能将在乳腺癌诊断行业发挥巨大的作用

近年来，互联网和人工智能在筛选行业中占有越来越重要的地位。 研究结果表明，人工智能程序在区分癌症和非癌症病例方面略逊于人类医生，但在区分乳腺异型性和原位导管癌方面优于人类医生。 在相关型病变的诊断中，ai系统的灵敏度在0.88~0.89之间，但人类医生的平均灵敏度为0.70。 灵敏度越高，表示诊断和分类越有可能是正确的。

通过网络技术、人工智能技术等高科技手段，专家可以应用网络技术远程读图，在诊断端共享高质量专家的读图资源，提高筛选质量和诊断性能。 此外，利用人工智能前瞻辅助诊断，可以通过大数据提取更有效的信息，提供自动化、准确、及时的洞察，减少漏诊、误诊。 特别是在医生工作量很大的情况下。

保乳重建将成为未来乳腺癌治疗的新方向

长期以来，是否保留乳房是乳腺癌患者的困境。 北京大学人民医院整形外科主任穆籣说，对女性患者来说，乳房切除给身心带来很大的创伤，保乳治疗担心癌细胞清除不充分，影响生存。

根据中国抗癌协会乳腺癌专门委员会发表的《中国早期乳腺癌外科诊疗现状》，保乳手术只占全部乳腺癌手术的22%。 这意味着中国约有8成的乳腺癌患者乳房被切除了。

中国乳腺癌患者乳房保留率低，一方面是缺乏放疗中心和放疗设备，另一方面，中国女性乳房体积小，多属于致密型乳腺的另一个重要原因是，我国大部分乳腺癌患者被发现后已经到了中晚期。

近年来，新的辅助治疗增加了乳腺癌患者保乳的机会，为乳腺癌患者带来了福音。 预防术后复发转移的治疗在医学界被称为辅助治疗，但术前药物治疗在乳腺癌治疗过程中被称为新的辅助治疗，包括新的辅助化疗和新的辅助内分泌治疗。

新辅助治疗的特点是术前对进展期患者进行化疗，使肿瘤缩小，从而为不能保留乳房的患者提供了保留乳房的机会。 新的辅助治疗不仅可以缩小肿瘤，降低手术难度，本来需要全切乳腺癌手术，也可以做保乳手术，提高手术效果和患者的生活质量。

20世纪80年代发现，与乳房切除相比，保乳治疗不影响患者的复发生存率和总生存率。 另外，接受乳房切除术的患者与所有接受乳房切除的患者相比，显示20年、30年的长期生存率没有差异。 国外有数据显示，部分早期保乳手术患者生存率高，部分原因是保乳手术患者一般心理状态更积极提高，这种心理状态更有利于治疗。 专家指出，在满足保乳条件的基础上，除术后规范的辅助治疗外，选择保乳对能否长时间生存没有任何影响。

穆籣说，未来有望实现外科手术和重建的一体化，患者切除乳腺后可以进行乳房重建，部分可以通过同一手术完成。 患者在一次住院手术中，手术要考虑外科和整形医生团队的信息表现、配合，切除肿瘤，整形美观的诉求。 该模型被称为mdt模型，是一种多学科诊疗，由肿瘤、化疗放疗、一般整形、心理等团队为患者提供一站式医疗服务。

我相信在医学科技飞速发展的时代，更多乳腺癌筛查和治疗的新模式将应用于临床，给广大女性带来越来越多的健康和福利。

要预防宫颈癌，定期筛查是不可缺少的

■北京航空总医院妇科副主任医师

石杏先

目前已知宫颈癌是感染性疾病，99%的宫颈癌是高危型hpv长时间持续感染引起的，但在该宫颈癌的防治中定期筛查是不可缺少的。

女性一生的感染概率为80%~90%，从hpv到持续感染宫颈癌通常需要20年

hpv (人类乳头瘤病毒)是人类常见的病毒之一，主要通过性行为传播。 99.7%的宫颈癌中检测出了hpv。 70%~90%的hpv感染无症状，1~2年内可自发转阴，仅5%~10%的hpv感染持续，从hpv感染发展为浸润性宫颈癌一般需要20年以上，免疫力低下者的发展时间仅为5年。

hpv根据致癌性分为高危型和低风险型。 高危型hpv持续感染可引起宫颈癌，世界卫生组织(世卫组织) /国际癌症研究局定义的hr-hpv有14种，分别为12种高危型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、51 ) 低危型主要引起皮肤疣、生殖器疣或低水平上皮内损伤。

在我国，引起宫颈癌的hpv首要为16型和18型，约84.5%的宫颈癌与之相关。 一般来说，早期宫颈癌和癌前病变没有症状，因此需要定期进行妇科检查和宫颈筛查。

hpv主要通过性行为传递，有正常性行为的女性一生中至少感染一种类型hpv的概率达到80%~90%。 hpv感染率在初次性行为后迅速上升，hpv累积感染率也逐年增加。 大多数hpv感染会自动清除，不会引起症状和疾病。 但是，高危型hpv的持续感染可能会引起癌前病变，这些病变如果不治疗，就有可能发展成宫颈癌。 在我国城市女性中，高危型hpv感染的最初高峰年龄为15~24岁，第二个感染高峰年龄为40~44岁。

因此，如果定期筛查宫颈癌，有足够的时间早期发现和治疗宫颈癌的癌前病变，能更有效地预防宫颈癌的发生。

宫颈癌筛查从21岁和性生活3年后开始，65岁以上阴性者无需再进行

目前，我国宫颈癌筛查率普遍较低，其中农村地区筛查率为16.9%，城市地区筛查率为29.1%，即使是筛查情况较好的东部城市群也为31.3%，筛查途径任重道远。 宫颈癌标准化筛查是什么？ 什么样的女性需要筛选？ 宫颈癌筛查按女性年龄分类

根据美国预防服务事业集团( uspstf )于年发表的宫颈癌筛查指南，(美国) 21岁开始宫颈癌筛查，性生活可以何时开始。 中国医学界专家认为，21岁以上有性生活的女性，或性生活3年后开始宫颈癌筛查。 不建议在21岁之前开始筛选。 由于21岁以下患宫颈癌的危险性极低( hiv感染者除外)，有可能导致过度治疗。

可以参照美国预防服务经营者发布的指导方针，制定自己具体的筛查间隔和方案。

● 25岁以上可以进行hpv初筛。

● 30~65岁有性生活的女性，宫颈癌筛查有3个选择:1)细胞学( tct ) 3年一次2 ) hpv单独筛查5年一次3 ) tct+hpv的联合筛查每3~5年进行一次。

● 65岁以上，迄今为止筛查十分阴性( 10年内3次)，不需要筛查，但有cin2、3或ais史，常规筛查至少需要20年。

●子宫肌瘤等良性疾病，全子宫切除术后不需要筛查。

●每年需要进行一次妇科检查。

接种hpv疫苗可以使几价成年女性的接种不再烦恼而受益

■晓想

近年来，我国宫颈癌发病率持续上升，平均每年以8.7%的速度增长，其中农村地区增长率为10.3%，城市地区增长率为5.6%； 死亡率以8.1%的速度增加，防治形式不容乐观。 北京大学人民医院妇产科主任魏丽惠教授强调，在宫颈癌防治行业，应采取分层策略，鼓励未感染病毒的青少年人群以接种疫苗为主。 在成人中应普及宫颈癌筛查的意识。

他们需要接种hpv疫苗吗？ 据首都医科大学附属北京地坛医院妇产科主任康楷介绍，世界卫生组织( who )建议9至14岁未发生性行为的女孩接种hpv疫苗，最好在开始性生活前完成所有三剂的接种。 hpv疫苗青春期前的少女比年轻女性免疫反应强，产生的抗体水平高，疫苗对个人的保护作用大。

26岁以上的女性需要hpv疫苗吗？ 魏丽惠指出，近年来的研究表明，26岁以后接种的女性仍然可以获得足够滴度的抗体来预防感染。 根据我国大规模临床试验结果，cfda批准二价疫苗接种者为9~45岁女性，四价疫苗为20~45岁女性，九价疫苗为16~26岁。

魏丽惠说，hpv通过接触性行为(包括口交)以及感染的皮肤、粘膜和体液来传播。 因此，即使是已婚且有稳定单一性伴侣的女性，也建议接种hpv疫苗。 45岁以上的女性还可以根据情况选择是否接种hpv疫苗。

由于高危性hpv持续反复感染是引起宫颈癌的最重要原因，接种hpv疫苗可诱导机体产生较强的体液免疫，产生的抗体可使女性得到持续可靠的保护，预防再次感染。 因此，魏丽惠建议感染hpv的女性也接种hpv疫苗。

接种疫苗后，有必要进行宫颈癌的筛查吗？ 康楷警告说，hpv接种疫苗后仍需要接受筛选。 由于目前的hpv疫苗不含所有高危型hpv，而且疫苗对大年龄妇女的保护效果低于小年龄段，只有结合宫颈癌筛查和hpv接种疫苗，才能更好地预防宫颈癌。

那些人不能接种hpv疫苗吗？ 康楷强调，乳胶过敏的人不能注射二价hpv疫苗，酵母过敏的人不能注射四价和九价疫苗。 过去注射第一针疫苗后出现严重过敏反应的人不能接种hpv疫苗了。 此外，孕妇和计划怀孕的女性在怀孕期间不适合接种。 注射hpv疫苗之前不要发烧、感冒等。

hpv疫苗2价、4价、9价怎么选？ 康楷从公共卫生学的角度看，二价、四价和九价疫苗在免疫原性、预防hpv16、18相关宫颈癌的效力和效果上存在差异，九价疫苗不是二价和四价疫苗的升级版，三种疫苗有助于预防大部分宫颈癌 二价疫苗与hpv16/18、16/18型HPV比较，引起了中国大陆地区84.5%的宫颈鳞状细胞癌。 临床试验和上市后的效果判断数据表明，二价疫苗对hpv16/18以外的hr-hpv型有一定的交叉保护作用，特别是对hpv31/33/45，这些亚型的hpv与90%以上的宫颈癌有关。 4价疫苗除了比较16/18型hpv外，还可以预防6型和11型hpv感染，6、11型hpv不引起宫颈癌，但与90%以上的尖锐湿疣有关。 9价疫苗与hpv、11、16、18、31、33、45、52、58相比，这些亚型hpv与宫颈癌的93%有关。

魏丽惠强调，宫颈癌疫苗并不是价格越高价格效益越好，如何选择疫苗取决于接种者的目的。 如果是预防肿瘤的话，二价和四价实际上是一样的，都只有hpv16和hpv18两种亚型。 如果有其他想预防性传达的疾病，四价比二价好。 9价疫苗还增加了5个病毒的高危亚型，当然9价比4价、2价在预防肿瘤方面的比例要高一些，可以达到95%。