“尽责任、强专业、助民生”

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本网信4月的武汉不仅樱花绚烂，在大健康行业的宴会上也备受瞩目。 4月7日至10日，以科技领先、健康未来为主题的世界大学健康博览会在武汉国际博览会中心举行。 这次会议由武汉市政府主办，湖北省滇商联合会承办。 在展会上，作为国内大型保险金融服务集团，泰康首次对外完善展示了其服务国家民生保障、参与国家多层次医疗保障体系建设的总体状况。

泰康来自社会，全心全意为社会服务

泰康保险集团始终顺应时代快速发展的潮流和人民群众切实的诉求，全面服务国家民生，成为新时期国家民生工程的核心骨干公司。 泰康保险集团董事长兼首席执行官陈东升这样说道。 泰康来自社会，立志全心全意为社会服务，这是泰康的立司价值观，是泰康成立23年来一直不变的追求。 近年来，国家进一步强调民生保障，要求创新社会管理，鼓励商业保险机构参加大病保险、长效护理保险、支付方式改革等工作人员。 泰康也积极响应国家号召，履行公司社会责任，发挥专业和服务特点，埋头建设多方面医疗保障体系这一新时期的大民生工程。

湖北省办理大病保险以来，泰康拓宽了政府医疗保险服务的种类和覆盖面，形成了基层+基本层+补充层+个人层的多层服务结构，包括大病保险、困难户医疗保险、长时间护理保险、基本医疗保险经营和社会保险商业 截至目前，泰康已与29个省市签署战术合作协议，政府医疗保险服务项目累计131个，涉及27个省83个地市，累计服务人口超过1.4亿人。

为了发挥医养融合经验，配合国家长时间护理保险试点工作

，应对迅速到来的老龄化，年6月，人社部印发了《关于开展长时间护理保险制度试点的指导意见》，湖北荆门、新疆石河子、江西上饶、黑龙江、 作为新时期国家大民生工程的核心骨干公司，泰康积极配合和推进这次制度试点，以此作为反馈国家和社会的重要契机。

2009年，泰康率先获得中国保监会允许投资养老社区的考试资格，开始稳步推进医养结合事业，积累了近十年的经验，企业在医养康护等各行业走在了领域的前列。 长时间护理保险试点工作开始后，泰康迅速整合集团资源，从系统建设、失能判断、护理培训等多个方面着手，迅速形成可复制、灵活应对不同地区诉求的长时间护理保险综合处理方案，打造泰护理服务企业品牌，成长

系统是长护制度稳步推进、有效实施的核心保障，泰康基于移动网络、物联网、大数据等技术，构建了行业领先的拥有自主知识产权的长时间护理保险云平台 而泰康通过参与失能判断标准和服务能力调查，将促进失能判断标准和护理服务提供的高标准的快速发展。 泰康独家支持的《失能与失能判断标准研究》课题研究，是我国失能判断行业的最新成果，在湖北等地得到应用。 泰康与北大、人大知名高校合作编写的《中国典型地区养老服务机构工作人员服务能力调查报告》，对全国22个省27个城市186家养老机构进行了服务能力摸底调查，为养老服务体系制度供给侧改革提供依据。 泰康通过不断优化服务环节，实现优质经营。 例如，成都通过绘制服务地图，将各网点按照行政化分割，选定当地高质量的医疗资源和养老机构，为重度失能人员标注服务编号，配置合理，择优选择，但服务、网格管理方便，得到了大众的一致认同和广泛赞誉 截至年底，泰康先后为湖北荆门、四川成都、广东广州等8个国家级试点城市和北京石景山、浙江嘉兴等9个省级试点城市服务工作，服务人民超过1000万人，累计支付护理待遇5000多万元。 [/BR/]在2019年全国两会上，政府工作报告中首次提到长时间护理保险，扩大试点工作已是大势所趋，泰康也希望为下一步的试点工作做出贡献。 此外，泰康也通过溢彩公益计划，建立了一、百、千、万养老护理培训体系，即形成专业培训教材，培训百名养老机构院长、千名种子讲师、一万名专业护士。

基本医疗保险经办探索参与医疗保险审查控制费的新方法

医疗保险基金是人民的救命金，基本医疗保险是最基本的社会保障制度。 经过多年的努力，我国已经建立了世界上最大的医疗保障网，实现了医疗保障的全面覆盖，但由利益驱动诱发的欺诈现象时有发生。

2019年初，国家医保局发布《2019年做好医疗保障基金监管工作通知》，纵观《通知》全文，加大打击力度，加强高压态势的鲜明态度，再加上积极引入商业保险机构等第三方力量， 这是商业保险企业参与基本医疗保险运营，特别是参与医疗保险审核费用

实际上，去年，国务院办公厅发表了《关于进一步深化基本医疗保险支付办法改革的指导意见》。 泰康从此开始了基本医疗保险的运营，在陕西铜川、辽宁沈阳等10多个地级市参与了当地基本医疗保险的运营，探索了基于总额预算管理的病种付费(积分法、drg )，协助开展了医保部门医疗保险的大数据观察和监测。

泰康的智能审计监管系统目前在铜川、沈阳、云浮等地应用，具有监控规则、医疗监控、疑点审计、数据查询、统计分解5大功能。 监管通过清洗病例的所有诊疗、医嘱、疾病和手术代码等新闻，对可疑诊疗行为进行实时预警，循证医学是其采用的重要技术手段之一。 泰康智能考核系统在广东某地上线后，已发现高分疑似违规病例350余条，疑似违规总费用600多万元，分解住院疑似违规病例3000多条，疑似违规总费用7000多万元。

同样基于循证医学，泰康结合医疗保险定价、支付、智能考核标准，制定了按病种/drg分组支付的全流程管理方案，定价谈判-分组-支付智能考核-合理结算-。

当然，除了大数据、云计算等高科技手段外，医保基金审核对医学、财务、精算等人才的诉求也很迫切，这恰恰是保险企业的特点。 从年3月开始，泰康派遣有临床经验的医生队伍到沈阳当地，在常期驻场医疗保险中心进行专业的人工复审。 泰康在河北某医保定点医药机构年度协议考核项目中，也邀请了具有多年医药机构考核经验的财务专家等参加考核。 另外，泰康全国布局的特点，也为医疗保险异地就医合作提供了组织保障。

激活医疗保险个体账户:据国家医保局公布的最新数据，2009年我国职工基本医疗保险个体账户达到7144.42亿元。 对于医疗保险个人账户来说，本身是风险自救的强制储蓄，不是互助医疗保险，资金沉淀巨大，但对于个人大病支出来说，基本上是杯水车薪。 为了激活医保卡余额，年来，中国辽宁、江苏、上海、云南、浙江等10多个省发布了鼓励个人账户购买商业健康保险的文件，有30多家商业保险企业参与，用费用杠杆处理重特大疾病带来的高额医疗费用问题，备受老百姓青睐的惠民

目前，通过个人账户购买商业健康保险需要政府机构、商业保险企业的共同合作。 以辽宁沈阳为例，泰康养老推出的一个账面价值可购买的百万医疗险产品e的保险有约，最低保费126元，保额达200万，可以为未成年子女购买。 社会保险报销后，被保险人的剩余消费不仅为零免报销50%，报销不限于社会保险目录，自上市以来，有1万沈阳市民选择了这种补充保障。

e保建立在医疗大数据的基础上，泰康通过大数据观察制定核保规则，系统自动进行智能核保。 顾客在保险过程中不需要填写健康告知，大大简化了保险流程。 而且，泰康也在不断更新核保规则，扩大承保人群，为越来越多的人提供普惠保障。

另外，e保对接医疗保险结算系统，全线进行数据传输，系统自动完成理赔流程。 顾客出院办理医疗保险结算时，医疗保险系统与泰康的系统相互作用，确认是泰康的顾客后，自动计算赔偿额交给泰康系统，由泰康自动支付赔偿金。 客户不再需要提交理赔资料，大大提高了客户满意度。 另外，e保有约与腾讯微保合作，利用微保网络平台接触大量客户，支持社保卡、微信钱包混合缴费，保险简单，支付灵活。

除沈阳外，泰康还在上海、浙江、江苏、陕西、福建、山东等13个省43个城市的个人账户购买商业健康保险项目，成为领域老大，通过撬动医疗保险个人账户的余额，为人们增加额外的医疗保障，提高资金的录用效率。

大病+精准扶贫:构筑老百姓健康风险防范壁垒

基于基本医疗保险，商业保险企业全面参与的大病保险，是连续第七年在政府员工报告中写入的关键词。 提出从2019年开始扩大大病保险制度，提高保障水平，到2019年，政府职工报告中居民医疗保险人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险，政府充分肯定大病保险制度实施5年多的成绩，商业保险在多层次医疗保障体系中取得成效 泰康响应政府号召，积极投身大病保险办理服务，累计运营项目35个，覆盖15个省34个地市，累计服务人数超过7000万人。

在大病保险的基础上，为了帮助国家完成年全面脱贫的政治任务，泰康积极投身于保险精准扶贫项目，把健康扶贫作为扶贫工作的切入点和着力点，并从年开始，社会保障与商保的结合、输血与造血的结合、贫困 井冈山市成功脱贫，成为我国脱贫机制建立以来第一个摘下帽子的贫困县。

自古以来，井冈山政府就尝试利用商业保险处理贫困人口高额医疗费用问题，当年配合泰康养老，以扶贫人员红牌户的5549人为积分，进行疾病医疗补充商业保险。 年，井冈山又将保障者覆盖到全体贫困农民身上，年继续扩大到城镇职工贫困人口。 这一点以及通过试点宣传的兜底担保形式，使当地贫困人口的医疗报销比例提高到了90%，一次住院最高赔偿比例达到了99.45%。

泰康的精准扶贫方法与众不同。 聚焦保险主业，聚焦服务专业，聚焦员工敬业，在此基础上，以精准保障、精准识别、精准施策三大措施，不断完善保障服务模式，让穷人看病、看病 并且，在项目运营过程中，泰康多次将商业保险和社会保险结合，输血和造血结合，扶贫和扶智结合，通过泰康溢彩公益计划支持当地养老产业，积极引导有劳动能力的贫困人口参与相关事业，建立贫困人口从劳动贫困中致富的意识。 目前，泰康精密扶贫业务覆盖全国12个省，累计服务贫困人口180万人，请求1.58亿元。

人们对美好生活的向往，是我们奋斗的目标。 泰康保险集团积极践行国家大健康战术，依托专业和服务特点，立志成为新时期医疗保障体系建设的服务端、人民美好生活建设的实践者，成为国家大民生工程的核心骨干公司。

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